Доброго времени суток.
Размещу здесь эту не совсем типичную тему, предназначенную исключительно для людей с высшим медицинским образованием.
Знакомый скинул интересную задачу, составленную на основании реального клинического случая. Уровень госэкзамена 6 курса медвуза. Предлагаю попробовать решить ее коллективным разумом.
Женщина, 40 лет. Обратилась в приемный покой с жалобами на схваткообразные боли в животе, жидкий стул с примесью крови, длительно сохраняющийся субфебрилитет, потерю веса на 7-8 кг в течение 1,5 месяцев, общую слабость.
Анамнез заболевания: Примерно 6 недель назад появились схваткообразные боли в животе, диарея с кровью до 5-6 раз в сутки (в том числе ночью - до 2 раз), подъем температуры до 37-38 С в течение недели. Обратилась в частную клинику, где ей был поставлен диагноз сальмонеллез (со слов больной, диагноз был поставлен на основании анамнеза и жалоб, без достаточного комплекса обследований), назначено лечение. На фоне лечения прекратилась диарея, субфебрилитет сохранялся в течение недели после лечения. Приблизительно через 1,5 недели симптомы возобновились. За несколько дней до самообращения были проведены УЗИ органов малого таза (где было обнаружено образование неуточненной природы в левой половине полости малого таза), МРТ исследование брюшной полости и органов малого таза (обнаружено образование 3х4 см в прямой кишке на 7 см выше анального жома).
Анамнез жизни: Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Операции и травмы отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не проводились. Хронический неэрозивный гастрит. Беременности две, роды двое. Эрозия шейки матки.
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Язык обложен беловатым налетом.
Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела 37,5С . Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, вздут. Перитонеальные симптомы отрицательны. При ректальном исследовании на перчатке - кал желтого цвета, слизь. Объемных образований в просвете прямой кишки на указанном (7 см) расстоянии не пальпируется.
Общеклиническое обследование при поступлении
Группа крови - А (II), резус положительный. ОАК: гемоглобин -109 г/л, эритроциты -
3,8*10^12 /л, лейкоциты - 13*10^9/л, п/я-9%, с/я-59%, лимфоциты-26%, моноциты-6%.
Биохимия крови: общий белок-58 г/л , мочевина-6,0 ммоль/л, билирубин-12,5ммоль/л,
холестерин-6,4 ммоль/л, креатинин-90мкмоль/л, АЛТ-34 ед/л, АСТ-37 ед/л, глюкоза-5,2
ммоль/л. ОАМ: цвет-светло-желтый, удельный вес-1012, рН-6, белок-0,33
г/л,эритроциты-1-2 в поле зрения, лейкоциты-3-4 в поле зрения, амилаза 100 ед/л.
Инструментальное обследование при поступлении
ФГДС : признаки хронического гастрита. Рентгенография ОГК : без патологии. ЭКГ:
вариант нормы.
Больная госпитализирована в терапевтический стационар. Проводится противовоспалительная теарпия, антибиотикотерапия, инфузионная терапия. Сохраняется субфебрилитет, боли в животе уменьшились.
Проведена диагностическая лапароскопия, объемных образований в кишечнике не выявлено.
Поставьте диагноз.
В качестве рабочих версий обсуждали эндометриоз (нет данных гинеколога, маловероятно), опухоль органов малого таза, предположительно прямой кишки (почему опухоль видна лишь на УЗИ и МРТ и не обнаруживается при пальцевом исследовании и лапароскопическом вмешательстве?), кишечная инфекция (откуда опухолевидное образование?), качестве наиболее вероятной версии был выбран неспецифический язвенный колит с токсической дилатацией кишечника. Однако хотелось бы послушать мнение клиницистов.
Спасибо за внимание.
НЯК с перфорацией и образованием забрюшинного абсцесса.
quote:
УЗИ органов малого таза (где было обнаружено образование неуточненной природы в левой половине полости малого таза)
гиперэхогенное или жидкостное? размеры?
quote:
обнаружено образование 3х4 см в прямой кишке на 7 см выше анального жома)
полип. или анальный шарик забыла вытащить)
а вообще я бы не стал зацикливаться на УЗИ и МРТ.
и какой то странный алгоритм исследования. сделали лапароскопию (в терапевтическом отделении!), а про колоноскопию никто и не подумал.
quote:
Обратилась в частную клинику, где ей был поставлен диагноз сальмонеллез (со слов больной, диагноз был поставлен на основании анамнеза и жалоб, без достаточного комплекса обследований), назначено лечение.
чушь! если доктор из частной клиники заподозрил сальмонеллез, он сам лечить не будет, а отправит в дежурную инфекционную больницу.
quote:
Originally posted by АркАнгел:
Проведена диагностическая лапароскопия, объемных образований в кишечнике не выявлено.
только на предмет "объёма" кишечника делали? или в принципе не обнаружено патологии?
quote:
Originally posted by Dr Livsi m:
и какой то странный алгоритм исследования. сделали лапароскопию , а про колоноскопию никто и не подумал.
абсолютно согласен..
узи в больнице не повторяли, полагаются на догоспитальное? что значит "образование неуточнённой природы", дополнительные характеристики образования?
quote:
Originally posted by Dr Livsi m:
НЯК
*одобрительно машу гривой
quote:
НЯК
согласна с Dr Livsi m, и вопросы те же
выглядело примерно так. на кафедре какому-нибудь ординатору дали историю болезни и сказали составить задачу. вот и высосал из пальца половину задачи. а ключевые моменты упустил.
quote:
Originally posted by Dr Livsi m:
на кафедре какому-нибудь ординатору дали историю болезни и сказали составить задачу. вот и высосал из пальца половину задачи. а ключевые моменты упустил.
лет 6 назад мэсы по детской хирургии составляли тогдашние интерны
полный каналис аналис..Dr Livsi m, по вашему вопросу ответил в пм..
ага. прочитал. спасибо.
чОй-та не похоже на "задачу для госэкзамена". какой бы ординатор-интерн не составлял. форма подачи материала какая-то корявая.
дурят нашего брата (с)
Пациент в Зимбабве: Доктор, у меня отваливаются уши.
Врач в Зимбабве: Да это какая-то х..ня! А что вы делали?
Пациент: @бал гусей.
Доктор: Так у вас гусиная х..ня!
Пациент: Спасибо, доктор! (умирает)
Доктор (записывает в журнал): Пациент умер от гусиной х..ни.
Пресс-служба минздрава Зимбабве: За прошедшую неделю в Зимбабве умерло две с половиной тысячи человек от голода, пять тысяч четыреста от отравления протухшими бананами и один человек от гусиной х..ни.
Журналист (записывает): Гусиная х..ня вошла в список трех главных причин смертности в Зимбабве.
Новостное агентство: В Зимбабве участились случаи заболевания неизлечимой гусиной х..ней.
Телеканал: Неизвестное ранее заболевание гусиной х..ней выкашивает население Зимбабве. Министерство здравоохранения Зимбабве призывает не паниковать.
Научное светило А: Да, гусиная х..ня не известна науке и в этом ее главная угроза.
Авиакомпания Конго Эйр: Мы прекращаем все полеты в Зимбабве до разрешения эпидемии гусиной х..ни.
Научное светило Б: Власти скрывают! На самом деле гусиная х..ня уже проникла в Европу - в Амстердаме видели чихающего негра с гусем под мышкой.
Пресса (публикует фотографии гусей): Гагакающие убийцы рядом!
Политик: Для борьбы охватившей мир эпидемией гусиной х..ни крайне необходимо истребить всех гусей.
Милиция (козыряет): Будет сделано.
Владельцы гусиных ферм: Да вы что, ох..ли? (Красиво дерутся с милицией под щелканье вспышек прессы)
Пресса: Заговор владельцев гусиных ферм угрожает национальной безопасности!
Министр здравоохранения Монголии: Для спасения страны от эпидемии гусиной х..ни, которая вплотную подобралась к нашим границам, нам крайне необходимо выделить сто миллионов долларов на переоснащение лаборатории по борьбе с утиной х..ней.
Премьер-министр Монголии: Да вы ох..ли!
Президент Монголии: Премьер-министр слишком погрязла в финансовых махинациях, договорах с Китаем о поставках хлеба и нагло игнорирует реальную угрозу населению свободолюбивой Монголии!
Бывший премьер-министр Монголии: Наша партия срочно требует спасти население от вируса гусиной х..ни. Ну или по крайней мере население восточной Монголии.
Кандидат в президенты Монголии: Единственный способ спасти страну - прекратить отношения с загнивающим западом, откуда пошла гусиная х..ня, а вместо этого уплотнить сотрудничество с Китаем и войти в его состав на правах автономии. Китай нас спасет!
Избиратели Монголии: Да вы ох..ли!
quote:
Dr Livsi m
на работе
"антибиотикотерапия"
где наш любимый доктор???????????????????????????????уточните сколько антибиотика жрать?????????????
мне правда интересно
а италмасом пробовали?
я бы на предмет гинекологии потщательнЕЕ покрутил. тубоовариального абсцесса какого-нить.
а так-то, да. данные УЗИ/МРТ какие-то туманные и размытые.
жалобы - аналогично. "боли в животе": где? лево/право, верх/низ? повсеместные?
интересно, пациентка вопрос задавала: а какой у меня "СОЙ"? 
quote:
образование 3х4 см в прямой кишке на 7 см выше анального жома
две аскариды в любовном танце сплелись
жидкий стул с примесью крови - геморрой
quote:
чушь! если доктор из частной клиники заподозрил сальмонеллез, он сам лечить не будет, а отправит в дежурную инфекционную больницу.
+100.
Почему в приемном покое не отмечено АД., ЧСС. Для соблюдения проформы. А то как проверят историю.
И что такое самообращение - просветите.
quote:
Originally posted by Urgent:И что такое самообращение - просветите.
это когда пациент, сам "добровольно" приезжает в стационар 
без кареты СМП или направления врача
quote:
Originally posted by yulia28:
геморрой
браво! вы вычленили в клинической картине главное. средоточие зла такскать.
quote:
Originally posted by подолог:
это когда пациент, сам "добровольно" приезжает в стационар
прибытие "самотёком" мы называли
Коллеги, благодарю всех за ответы! Версия с НЯК остается основной рабочей.
По поводу множества неуточненных данных - оказывается, к задаче поставлены не 1 вопрос про диагноз, а три, один из которых - определить недостающие звенья диагностики на всех этапах обращения больного в ЛПУ. То есть необходимость выяснения данных по гинекологии, природе образования и т.д. должен назвать сам отвечающий.
В любом случае, тему оставлю, может кто-нибудь еще что-то дельное подскажет.
я хоть не медик, но скажу мнение: геморрой+наложилась острая кишечная инфекция, как вариант рото-вирусная(слабость, температура, частый стул). на фоне слабого и поврежденного всякими микроорганизмами...
кишечника мог дать кровотечение геморроидальный узел...ну как то так, думаю, что кровотечение и понос нужно рассматривать как отдельные заболевания, которые дали о себе знать в одно времяquote:
Originally posted by АркАнгел:
оказывается, к задаче поставлены не 1 вопрос про диагноз, а три,
дЫк истинно - дурят нашего брата!